La ricostruzione della mammella dopo mastectomia

La coscienza di avere un tumore della mammella o di essere stata operata per una neoplasia del seno rivoluziona spesso la vita di una donna.
Gli esiti debilitanti e deturpanti di una mastectomia ne condizionano la vita sociale, lavorativa e di relazione.
Oggi, le conseguenze di un tale tipo di intervento possono essere di entità assai minore. E' infatti possibile ricostruire la mammella mancante con interventi di chirurgia plastica.
Anche se non si è ancora in grado di duplicare sempre esattamente la mammella asportata né di eliminare la cicatrice di mastectomia, negli ultimi anni sono stati compiuti enormi progressi che consentono di realizzare ricostruzioni molto soddisfacenti.
Le donne sottoposte a ricostruzione mammaria vivono in modo assai positivo la possibilità di evitare l' uso di una protesi esterna e di indossare liberamente ogni tipo di abito o di costume da bagno senza che si possa intuire che è stato effettuato un intervento di chirurgia plastica.

La ricostruzione della mammella è oggi praticamente sempre possibile dal punto di vista tecnico. Ogni donna mastectomizzata può sottoporsi all' intervento ricostruttivo, se lo desidera, secondo tempi e modalità variabili che vengono concordati col chirurgo plastico che effettua o che ha effettuato la mastectomia, con l' oncologo che s' interessa di eventuali terapie complementari e con il chirurgo plastico che si occupa della ricostruzione. Studi più che decennali, eseguiti in tutto il mondo, hanno mostrato in modo concorde che la ricostruzione mammaria, comunque effettuata, non influisce sul decorso della malattia né complica il successivo controllo clinico e radiologico della paziente; anche eventuali terapie, che devono essere praticate in un certo numero di casi, sono compatibili con l' intervento ricostruttivo.

In molti casi è oggi possibile iniziare o, addirittura, completare la ricostruzione immediatamente dopo la mastectomia durante lo stesso intervento chirurgico. La decisione se effettuare una ricostruzione immediata viene presa di comune accordo dal chirurgo che esegue la mastectomia, dal chirurgo plastico e dalla paziente.
Se non si opta per una ricostruzione immediata, è opportuno attendere alcuni mesi per consentire una completa guarigione delle ferite e il termine di eventuali terapie complementari.
In ogni modo la ricostruzione può essere praticata anche a distanza di molti anni dal primitivo intervento di mastectomia con risultati morfologici finali ugualmente soddisfacenti.

Le attuali migliori possibilità tecniche consentono di soddisfare alcuni obiettivi fondamentali per un' adeguata ricostruzione mammaria.
E' possibile risolvere i problemi che costantemente si presentano, cioè, in particolare, l' assenza di un volume mammario e dell' areola-capezzolo ed anche i difetti che sono evidenti solo occasionalmente quali l' assenza del pilastro ascellare anteriore ed il deficit infraclaveare al di sopra della regione mammaria.
Lo scopo che attualmente ci si può prefiggere è di ottenere una mammella naturale per forma, volume e proiezione, simmetrica con quella controlaterale e ben proporzionata al corpo della paziente.

Esistono numerose tecniche ricostruttive, ognuna delle quali può consentire, nel singolo caso, un migliore risultato in relazione al tipo di mastectomia ed alla differente conformazione del corpo della donna.
Molto semplicemente, possono essere considerate, da una parte, tecniche che prevedono l' inserimento di una protesi e, dall' altra, tecniche che prevedono una ricostruzione senza l' impiego di corpi estranei utilizzando unicamente tessuti autologhi, cioè della paziente stessa.

In alcuni casi la salienza mammaria può essere ripristinata inserendo direttamente al di sotto della cute e dei muscoli residui una protesi. In questo modo non vengono aggiunte ulteriori cicatrici e l' intervento è piuttosto semplice e di breve durata.
Tuttavia, poche donne sono candidate a questo tipo di ricostruzione. I motivi di questa impossibilità possono essere dovuti o alla terapia effettuata (la mastectomia ha comportato l' asportazione di una notevole quantità di cute ed eventuale anche del muscolo gran pettorale) oppure della conformazione della mammella restante che si presenta grande e ptosica.
Pertanto, solo le donne che presentano una cute abbondante e di buona qualità con un muscolo pettorale conservato ed una mammella controlaterale piccola e non cadente possono ottenere un discreto risultato con l' inserimento immediato di una protesi.
In altri casi, i tessuti residui alla mastectomia appaiono chiaramente in difetto, seppure di buona qualità.
Può essere allora indicato inserire in un primo intervento chirurgico un espansore tissutale che consente di preparare la zona ad accogliere successivamente una protesi.
L' espansore è una protesi temporanea di forma e dimensioni variabili, che viene inserito nella regione mammaria da ricostruire al di sotto della cute e dei muscoli e solo parzialmente riempito con soluzione fisiologica. Il volume mammario viene quindi in parte ripristinato durante tale intervento che può essere realizzato anche al momento della mastectomia oppure a distanza di tempo.
Dopo la dimissione, in ambulatorio, a distanza di circa 15 giorni, è possibile cominciare ad iniettare con una semplice siringa soluzione fisiologica all' interno dell' espansore allo scopo di distindere gradualmente i tessuti . Questo procedimento viene ripetuto con cadenza più o meno settimanale ed il ciclo di espansione viene di solito completato in due o tre mesi, sino a raggiungere un volume un po' maggiore rispetto alle dimensioni della protesi definitiva. E' opportuno attendere ancora circa tre mesi prima di sostituire, nel corso di un secondo intervento chirurgico, l' espansore con una protesi definitiva. Nello stesso tempo può essere realizzata una plastica di simmmetrizzazione della mammella controlaterale che può consistere, a seconda dei casi, in una mastoplastica riduttiva, in una mastopessi, o in una mastoplastica additiva.

Le protesi mammarie sono costituite da una parete esterna in silicone e da un contenuto interno che può essere soluzione fisiologica oppure gel di silicone. Quelle in gel di silicone sono di gran lunga più frequentemente utilizzate.
Sono utilizzate da ormai più di 40 anni per la chirurgia ricostruttiva ed estetica della mammella con buoni risultati.
Le protesi possono avere volumi molto diversi, ma anche forme differenti con larghezze, altezze e proiezioni variabili che rispondono alle più svariate necessità correttive e ricostruttive.
Alcuni anni fa si è parlato di una presunta pericolosità delle protesi in gel di silicone.
In particolare, certuni hanno sostenuto che tali protesi possono causare tumori. Tuttavia, i controlli, eseguiti nell' arco di questi 40 anni su alcuni milioni di donne portatrici di protesi mammarie, non hanno assolutamente mostrato un' aumentata insorgenza di cancri rispetto alla restante popolazione femminile facendo di fatto cadere questa ipotesi.
Inoltre, alcuni hanno supposto che possa esistere una relazione fra protesi mammarie ed insorgenza di alcune malattie come la sclerodermia. In effetti, a parte la rarità di questa malattia, non esistono al momento prove fondate a questo riguardo.
In definitiva, sulla base dell'esperienza clinica maturata in diversi decenni in tutto il mondo, le protesi mammarie appaiono del tutto sicure e non più soggette a limitazioni non solo in Italia ma in gran parte dei paesi occidentali.

Diversi sono i discorsi relativi alle reazioni che si creano attorno alle protesi mammarie. A questo proposito è bene ricordare che qualsiasi tipo di protesi, sia gonfiabile con soluzione fisiologica sia in gel di silicone, come d' altronde qualsiasi corpo estraneo, viene riconosciuta dall' organismo umano. Attorno ad essa si forma pertanto uno strato di tessuto reattivo che generalmente consente di mantenere nella posizione più idonea la protesi mammaria. A volte, tuttavia, tale reazione è più importante sino a causare una forma anomala della mammella. Questa evenienza, chiamata contrattura capsulare, è diventata per fortuna sempre più rara grazie ai nuovi materiali utilizzati e alle diverse lavorazioni alle quali le protesi vengono sottoposte (involucro esterno testurizzato e gel interno di silicone coesivo). Al fine di ridurre ulteriormente il rischio di contrattura capsulare è opportuno che la protesi sia ben coperta dai tessuti molli ed adagiata in una tasca di dimensioni adeguate. Comunque, anche utilizzando le protesi più moderne e rispettando i suddetti principi, la contrattura capsulare può presentarsi anche a distanza di alcuni mesi a dimostrazione del fatto che essa non è prevedibile e dipende in buona parte dalla risposta del singolo individuo a quel corpo estraneo.

La mammella può essere ricostruita, in numerosi casi, senza l' impiego di protesi utilizzando soltanto i tessuti della paziente.
Questo tipo di tecnica è possibile se esiste un discreto eccesso di cute nella parte inferiore dell' addome. Nella zona dalla quale è prelevato il lembo di pelle residua una cicatrice, simile a quella dell' addominoplastica, che si estende da un' anca all' altra. Generalmente, con questa tecnica, si ottiene un miglioramento dell' aspetto estetico dell' addome in quanto viene eliminata la cute in eccesso. Al fine di poter assicurare il nutrimento alla cute prelevata che viene trasferita a ricostruire la salienza mammaria, è necessario asportare una parte di uno dei due muscoli retti dell' addome. L'intervento può essere realizzato con tecnica tradizionale o microchirurgica.
Le sequele possono consistere, in una bassa percentuale di casi, in una debolezza della parete addominale che può comunque richiedere un intervento secondario. Ulteriori piccoli ritocchi, generalmente in anestesia locale, senza ricovero, sono a volte necessarie per migliorare il risultato finale.

In un certo numero di casi, può essere opportuno combinare l'impiego di una protesi con il trasferimento di tessuti prelevati dal dorso della paziente (lembo di gran dorsale). In questa eventualità tessuti ben irrorati vengono utilizzati per coprire adeguatamente la protesi a prezzo di una cicatrice residua che, se ben posizionata, può essere anche poco visibile e di buona qualità. Questa tecnica, descritta ormai da 25 anni, era stata quasi abbandonata alla fine degli anni 90, ma è stata recentemente modificata e riscoperta da molti degli addetti ai lavori ed è attualmente da considerare insieme all'inserimento di espansori e protesi ed alla ricostruzione con lembo di retto dell'addome la terza metodica fondamentale nella ricostruzione mammaria.

E' l' ultimo tempo della ricostruzione mammaria che può essere eventualmente associato ad un ritocco secondario se ciò è necessario. E' un intervento ambulatoriale in anestesia locale.
Il capezzolo viene generalmente ottenuto utilizzando tessuti locali della mammella ricostruita. L' areola è ottenuta tatuando in sede opportuna la cute della mammella ricostruita oppure prelevando un piccolo frammento di cute della faccia interna della coscia che, generalmente, simula in modo naturale il colore dell' areola.

Non sono frequenti in questo tipo di chirurgia. Possono indubbiamente allargare i tempi di guarigione, ma quasi mai impediscono di ottenere il risultato finale.
La medicina in genere non è una scienza esatta e questo è particolarmente vero nell' ambito della ricostruzione mammaria, nella quale è necessario ripristinare volume, forma e simmetria rispetto all' altra mammella. Duplicare esattamente la mammella presente non è certo compito facile e spesso un minimo di asimmetria deve essere accettata. Le cicatrici, ad esempio, sono permanenti, anche se di buona qualità e poco evidenti.
Tuttavia la grande maggioranza delle donne sottoposte a questo tipo di intervento sono estremamente soddisfatte dei risultati, soprattutto se, in precedenza, erano state informate adeguatamente delle possibilità attualmente disponibili.
Con questa tecnica, è possibile ottenere una mammella anche di dimensioni cospicue, di forma naturale e di consistenza molto simile alla restante mammella.

La scelta della metodica da adottare nel singolo caso dipende da numerosi fattori quali le condizioni locali della pelle e dei muscoli nella zona toracica da ricostruire, la forma e le dimensioni della mammella restante, la presenza di un certo eccesso cutaneo a livello addominale.
Può essere inoltre influenzata dalla paziente, favorevole o contraria all'impiego di una protesi. Il confronto fra differenti tecniche può aiutare nella scelta, qualora più opzioni siano disponibili.