Mastoplastica additiva

La mastoplastica additiva è l'intervento che consente di ottenere l'aumento di volume del seno grazie al posizionamento di protesi mammarie.
 E' indicato qualora il volume sia inadeguato rispetto al fisico della paziente, quando si sia verificata una riduzione ed uno svuotamento del seno dopo una gravidanza, quando esiste un'asimmetria fra i due seni, quando è necessario ricostruire un seno dopo un intervento demolitivo.

Le protesi sono dispositivi medici di classe III e sono costituite da un involucro esterno di silicone e da un contenuto interno in gel di silicone od in soluzione fisiologica. Queste diverse caratteristiche associate ad una forma, proiezione e volume differenti determinano la presenza di molte protesi diverse idonee alle varie situazioni cliniche.

Esistono protesi di forma rotonda, o più correttamente emisferica, e protesi di forma anatomica "a goccia" di diametri e proiezioni differenti e la scelta dipende dalla condizione anatomica di base e dai desideri della donna.
Il volume e la dimensione della protesi dipende dai diametri e dalla proiezione della protesi.

La grande varietà nella scelta ha ovviamente molti vantaggi che devono essere sfruttati al meglio dal chirurgo esperto al fine di scegliere la protesi più adeguata nel singolo caso; ed è bene sottolineare che non esiste la "protesi migliore" in senso assoluto. Per quanto riguarda la scelta delle dimensioni della protesi, il chirurgo e la donna hanno la possibilità di valutare insieme il volume indicativo della protesi avvalendosi di "protesi esterne" che vengono poste in un reggiseno di prova.

E' necessario ricordare che le protesi non causano tumori al seno e consentono i normali controlli preventivi delle patologie mammarie. In caso contrario, non sarebbero regolarmente usate per interventi chirurgici correttivi o ricostruttivi. 

La produzione delle protesi mammarie è soggetta a severi controlli, essendo impianti previsti per rimanere a lungo nel corpo. Tuttavia le protesi possono nel corso degli anni usurarsi e rompersi. la garanzia a vita che le protesi di migliore qualità hanno è da intendersi come garanzia di sostituzione e non di durata o non rottura. Pertanto, anche in relazione al momento della vita nel quale l'intervento viene fatto, deve essere considerata la possibilità di un futuro intervento.

E' stata recentemente evidenziata un'eventuale relazione fra le protesi mammarie ed una rara forma di linfoma, il cosiddetto ALCL (linfoma anaplastico a cellule giganti) che non è un tumore della mammella, ma del sistema linfatico. L'incidenza attualmente rilevata in Italia è estremamente bassa, secondo i dati del Ministero, 2.8 casi su 100.000 (0.0028%) e sembra essere più frequente in alcuni tipi di impianti protesici a testurizzazione aggressiva. Questa malattia si evidenzia nella grande maggioranza dei casi con un importante versamento sieroso non infiammatorio a distanza di anni dall'intervento; ha prognosi eccellente con guarigione clinica, se trattata precocemente con la capsulectomia e la rimozione delle protesi. Soltanto in casi molto più rari si manifesta come una massa palpabile periprotesica. Anche per questi motivi, è necessario rivolgersi al chirurgo in caso di modifiche evidenti delle regioni mammarie e, in ogni caso, si raccomanda un corretto follow up annuale anche in assenza di sintomatologia. Per quanto concerne la durata delle protesi non è detto che una protesi sia "eterna" anche se certamente ha una durata di molti anni; recentemente inoltre alcune ditte produttrici hanno introdotto una garanzia a vita per le protesi con possibilità di sostituirle gratuitamente in caso di rottura. La ricerca tecnologica è fondamentale in questo settore con investimenti economici molto significativi ed è importante tener presente che le più importanti aziende per poter vendere i prodotti in tutto il mondo devono superare prove e test rigorosi e rispettare standard qualitativi molti alti: tutto ciò deve indurre le donne ad una scelta serena e consapevole.

In caso di mammelle non solo piccole ma anche cadenti con eccesso cutaneo significativo, può essere opportuno associare all'inserimento della protesi anche un rimodellamento delle ghiandole e della cute ed un sollevamento del complesso areola-capezzolo (mastopessi: vedi il capitolo specifico).

Se per ottenere un aumento significativo del volume mammario, è, ancora oggi, opportuno utilizzare le protesi, è da segnalare la recente possibilità, derivante dalle esperienze maturate, di associare il trasferimento di tessuto adiposo (lipofilling) all'impiego degli impianti, consentendo in casi selezionati di ottenere risultati molto più brillanti. Il lipofilling è molto utile per allungare ed arrotondare un polo inferiore retratto, riempire i quadranti laterali e, soprattutto, quelli superiori che possono essere assottigliati, al fine di rendere meno evidente la protesi.
Il lipofilling può essere, pertanto, molto utile per rimodellare la mammella e consentire un migliore alloggiamento della protesi, oppure per rendere meno visibile la protesi nelle zone dove i tessuti sottocutanei sono più sottili (quadranti laterali e superiori).  Utilizzato in questo modo, il lipofilling non ha funzioni "riempitive" ovvero di aumento in senso stretto, ma piuttosto migliorative sulla qualità del risultato.
Se, invece, viene prelevata una maggior quantità di tessuto adiposo, sempre che sia disponibile, è possibile anche ottenere un aumento parziale con il lipofilling e, di conseguenza, impiegare impianti protesici di volumi inferiori. E' questa la vera mastoplastica additiva "ibrida".
A seconda dei casi e delle indicazioni, il lipofilling può essere realizzato nel corso della mastoplastica additiva con protesi nel medesimo intervento, con allungamento dei tempi operatori, oppure preliminarmente in caso di difetti più importanti o qualora venga utilizzato a scopo riempitivo e di aumento volumetrico.
Associare all'inserimento di protesi il trapianto di tessuto adiposo (lipofilling) comporta non solo un allungamento dei tempi operatori, ma anche un possibile aumento dei rischi di infezione. L'indicazione deve essere pertanto valutata nei singoli casi, ma è indubbio che questa associazione di tecniche rappresenta un'ulteriore possibilità a disposizione del chirurgo plastico. 

La visita preoperatoria è fondamentale:

Solo così è possibile personalizzare l'intervento, scegliendo la tecnica più opportuna e le protesi più adeguate per raggiungere il miglior risultato nel singolo caso.

Si prescrivono gli esami preoperatori di routine e un'ecografia delle mammelle o una mammografia se non sono state effettuate di recente.

L'intervento di mastoplastica additiva può essere programmato in regime di day-surgery oppure con un ricovero di 24 ore.

Viene generalmente realizzato in anestesia generale.

L'incisione può essere posta a livello del solco sottomammario o della regione periareolare inferiore o superiore o, infine della regione ascellare. La scelta dipende dalla situazione anatomica, dalla sede di inserimento della protesi, dal tipo di protesi nonché dalle preferenze del chirurgo.

Sede di posizionamento della protesi. La protesi può essere alloggiata in posizione retroghiandolare subito sopra al muscolo pettorale o profondamente al muscolo stesso. Negli ultimi tempi, è stata sottolineata l'opportunità d'inserire le protesi in un doppio piano secondo la tecnica cosiddetta "dual plane", liberando la ghiandola dal muscolo sottostante al fine di far risalire in parte l'areola e la ghiandola stessa ed inoltre di espandere meglio i quadranti inferiori del seno. In tal modo la protesi viene alloggiata nella metà superiore sotto al muscolo mentre nella metà inferiore si trova al di sotto della sola ghiandola. La scelta della sede d'inserimento della protesi e la tecnica specifica adottata dipendono dal singolo caso.
Non sempre vengono inseriti dei drenaggi aspirativi che comunque vengono rimossi dopo 24-48 ore.

Può essere presente dolore nei primi giorni postoperatori che viene comunque ben controllato dagli abituali farmaci analgesici; il dolore è generalmente di maggiore entità qualora la protesi venga inserita in sede retromuscolare.
Generalmente non ci sono punti cutanei da rimuovere ed un reggiseno contentivo deve essere indossato per un mese.
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Inizialmente è presente un certo edema della regione con rigonfiamento delle mammelle che tende a scomparire dopo circa un mese.
E' presente con frequenza, anche per alcuni mesi, un'anestesia / ipoestesia del polo inferiore delle mammelle ed eventualmente anche delle areole che , talora, può persistere in modo permanente.
Le protesi, soprattutto se di dimensioni cospicue rispetto alla ghiandola presente, possono essere palpabili in particolare nel polo inferiore e nei quadranti laterali dove gli spessori dei tessuti sono minori.
in caso d'inserimento delle protesi in sede retromuscolare, può essere presente uno spostamento temporaneo delle protesi stesse al momento della contrazione del muscolo (deformità dinamica).

I costi dell'intervento di mastoplastica additiva variano in relazione al caso specifico e alla durata dell'intervento.
I costi comprendono:

Indicativamente variano fra 5500 e 7500 euro.
Il preventivo viene fatto dopo la visita.

Oltre alle eventuali complicanze relative a tutti gli interventi chirurgici, quali gli ematomi e le infezioni, è necessario ricordare alcune complicanze specifiche delle protesi.

- Le protesi rappresentano un corpo estraneo introdotto nell'organismo e ad esse il corpo reagisce con reazioni fibrotiche "normali" che consentono comunque di mantenere nella sede opportuna la protesi stessa. A volte, tuttavia, tale reazione diviene eccessiva e la protesi si viene a trovare "costretta" con conseguente aspetto estetico insoddisfacente accompagnato eventualmente anche da dolore (contrattura capsulare). In tali eventualità, in alcuni casi, sono sufficienti dei massaggi, mentre, nei casi più gravi, è necessario provvedere ad un allargamento della tasca con un intervento di capsulotomia e capsulectomia.

- Altra rara complicanza specifica dell'intervento è dovuta ad uno spostamento o ad una malposizione delle protesi con conseguente risultato non ottimale o a volte insoddisfacente.

Può persistere, in alcuni casi, una ridotta o assente sensibilità del polo inferiore delle mammelle e a volte anche delle areoleche non deve essere considerata una complicanza, ma una possibile rara sequela.
La palpabilità o visibilità delle protesi in particolare nel polo inferiore e nei quadranti laterali non deve essere considerata una complicanza soprattutto in donne magre o con seno poco sviluppato, ma una normale conseguenza dell'inserimento degli impianti.

In ogni caso è necessario conoscere i rischi senza tuttavia sopravalutarli, avendo coscienza che qualsiasi intervento chirurgico può comportare alcuni inconvenienti.
Un chirurgo plastico competente ed esperto è in grado di ridurre al minimo i rischi e le complicanze e di gestire al meglio gli eventuali problemi.

COSA BISOGNA CONOSCERE SULLE PROTESI
 Negli ultimi anni, le protesi sono state spesso al centro dell'attenzione non solo degli addetti ai lavori e delle donne direttamente interessate o coinvolte nell'argomento, ma anche, in generale, dell'opinione pubblica, come dimostrato dalle numerose inchieste dei giornali e delle televisioni.
E' opportuno cercare di approfondire l'argomento puntualizzando la situazione ad oggi. 

LE PROTESI IN ITALIA
Ogni anno in Italia vengono impiantate, secondo i dati riportati dal Ministero della Salute, circa 51.000 protesi (63% per motivi estetici e 37% per motivi ricostruttivi).
Le protesi utilizzate in Italia ed in Europa in generale sono costituite da un involucro esterno in silicone ed un contenuto in gel di silicone.
Per più di venti anni e fino alla fine del 2018 nel 95% delle protesi utilizzate l'involucro esterno era con superficie testurizzata ovvero rugosa e solo nel 5% con superficie liscia. Le protesi testurizzate rappresentavano e rappresentano ancora oggi la gran parte del mercato in quanto la testurizzazione, introdotta più di venti anni fa, riduce e ritarda il rischio di contrattura capsulare e rende più stabile la protesi nella sua posizione in quanto, consentendo una maggiore adesione dell'impianto ai tessuti, diminuendo la possibilità di rotazione e/o dislocamento della protesi. La rugosità esterna è diversa a seconda delle aziende con caratteristiche finali e proprietà differenti. La forma delle protesi può essere emisferica o, come più comunemente detto, rotonda oppure anatomica, a goccia. Le protesi emisferiche possono avere l'involucro esterno a superficie liscia o testurizzata, quelle anatomiche, al momento, solo testurizzata. 
Negli ultimi anni, è stato rilevato un numero anomalo di casi di Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule (ALCL) in particolare in pazienti portatrici di protesi mammarie cosiddette macrotesturizzate. Ciò ha portato al ritiro dal mercato delle protesi macrotesturizzate di una delle grandi aziende del settore (Allergan) e ad una maggiore diffusione di protesi a minore testurizzazione (protesi microtesturizzate) molto raramente coinvolte nell'ALCL e a protesi lisce o nanotesturizzate. E' necessario sottolineare che, a distanza di parecchi anni dalla presa coscienza del problema, nessuna Società Scientifica nazionale o internazionale e nessun organo ministeriale responsabile della salute ha disposto la rimozione cautelativa delle protesi Allergan nelle donne portatrici di tali impianti. Necessariamente, comunque, tutte le donne portatrici di protesi mammarie, non solo protesi Allergan, devono sottoporsi a regolari controlli clinici e strumentali. 
Fatte queste premesse, è opportuno informare meglio riguardo a ALCL

ALCL E PROTESI MAMMARIE
Il Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule (ALCL) è una rara forma di Linfoma non- Hodgkin (NHL) che si sviluppa a carico dei linfociti T del sistema immunitario; quello che si sviluppa in donne portatrici di protesi mammarie ha un andamento clinico più favorevole rispetto agli altri. Secondo i dati della letteratura scientifica e quelli derivanti da registri nazionali si stima una prevalenza di 1/30.000 casi ogni anno negli USA e 1/28.000 in Italia, senza aver riscontrato aumenti significativi negli ultimi anni.
 La malattia si manifesta nella grande maggioranza dei casi con un aumento importante del volume della mammella dovuto ad un versamento sieroso senza segni di infiammazione, generalmente dopo 6-7 anni dall'impianto, o almeno dopo 12 mesi. Non tutti i versamenti tardivi devono essere considerati segno di ALCL, ma devono indurre a consultare il chirurgo plastico specialista che prescriverà inizialmente un'ecografia mammaria associata eventualmente ad un prelievo del liquido.
 E' comunque necessario sottolineare che la presenza di una sottile falda sierosa circostante la protesi è evenienza molto comune legata alla reazione che l'organismo produce verso un corpo estraneo e non deve essere considerato espressione di ALCL.
Il Ministero della Salute italiano, in accordo con le società scientifiche specialistiche e con tutti gli enti di riferimento mondiali, ha affermato che:
- le protesi mammarie sono dispositivi medici assolutamente affidabili e gli interventi di mastoplastica additiva e ricostruttiva possono essere regolarmente effettuati in sicurezza
- non sussiste indicazione a rimuovere nessun tipo di impianto a titolo preventivo 
- è necessario che le donne portatrici di protesi mammarie testurizzate o lisce si sottopongano a regolari controlli clinici almeno una volta l'anno. Qualora necessario, sarà il medico curante a indirizzare il paziente verso specifici approfondimenti diagnostici.

È fondamentale sottolineare che il trattamento della malattia conclamata è rappresentato dall'intervento chirurgico con rimozione della protesi e della capsula circostante (capsulectomia totale) e la prognosi della malattia, se trattata precocemente ed adeguatamente, è particolarmente favorevole.